关于朝阳区2025年第2期典型案例曝光的通报

为持续加大打击医保基金违法违规行为力度，筑牢医保基金安全防线，提升社会对医保基金使用违法违规行为的识别力，根据2025年朝阳区医疗保障局关于开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动计划，北京市朝阳区医保局选取了近期9起典型案例进行曝光。望广大参保人、各定点医疗机构引以为戒。

案例1：重复享受医保待遇

2025年2月，朝阳区医保局接到协查线索，协查屠某是否存在重复享受医保待遇问题。经调查核实，屠某承认2024年在深圳办理退休，来北京后因不了解政策，在打工单位又参保缴费，并享受北京基本医疗保险待遇，共涉及费用471.24元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院735号令)第四十一条相关规定，决定对参保人屠某追回违规重复享受的医保待遇471.24元，并对其进行警示教育。目前，损失的医保基金已追回。

案例2：医保卡借他人就诊

2025年3月，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人齐某2025年3月在北京中西医结合医院和北京密云阳光社区卫生服务站同时就诊，费用异常。2025年4月约谈该参保人，其承认曾将自己医保卡放置家中，其父母曾拿着去就医治疗，涉及费用11222元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院735号令)第四十一条规定，决定对齐某追回违规费用，给予暂停其联网结算9个月。目前，该参保人已完成退费。

案例3：交通事故后用医保卡结算

2025年3月，朝阳区医保局接到数据协查线索，反映参保人刘某违规使用自己医保卡就医。朝阳区医保局通过调查，发现2024年刘某因交通事故导致摔伤，用自己医保卡在定点医疗机构进行门诊及住院治疗，涉及违规费用438.9元。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，决定对参保人刘某追回医保基金438.9元,并给予警示教育，进一步规范其个人就医行为。目前，该参保人已完成退费。

案例4：违规使用医保卡享受待遇

2025年4月，朝阳区医保局接到数据移交线索，涉及参保人张某入狱期间未减员仍享受医保待遇问题，造成医保基金损失。朝阳区医保局通过调查，核实参保人张某入狱期间将医保卡放置家中，家中爱人曾拿去就医开药，涉及违规费用9894.76元。依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》(京人社发[2010]5号)第四条第四款，责令张某退回违规费用9894.76元，并将其列入医疗保险重点审核范围继续监管，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的医保基金已追回。

案例5：交通事故后用医保卡结算

 2025年4月，朝阳区医保局接到数据协查线索，反映参保人孟某违规使用自己医保卡就医。朝阳区医保局通过调查，发现2024年孟某因交通事故导致的右侧肩膀骨折，用自己医保卡在定点医疗机构进行门诊及住院治疗。经核查，涉及违规费用11699.15元。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，决定对参保人孟某追回医保基金11699.15元,并给予警示教育，进一步规范其个人就医行为。

案例6：未按要求完成整改、违反诊疗规范、串换项目

在2024年打击欺诈骗保专项检查中，发现北京民众护理院存在因医疗费用异常增长被约谈后未按要求进行整改，以及过度开展部分康复项目和中医治疗项目、康复项目重复收费、密闭式氧气吸入串换诊疗项目等情形造成医保基金损失的情况。依据2024年度《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书(一级及以下医疗机构)》第十二条、第一百〇四条第 1 项、第 14 项、第 18 项、第 28 项，给予北京民众护理院黄牌警示的处理，并追回违规费用。目前，医疗机构违规费用已全部退回。

案例7：医保管理混乱、违反耗材价格规定、进销存管理混乱

在2024年打击欺诈骗保专项检查中，发现北京市朝阳区康辉老年公寓医务室存在医保管理混乱、购销存管理混乱药品无法查询出库数据、一次性耗材未执行“零差价”规定等违反医保规定的情况。依据《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书》(养老机构内设医疗机构)第三十五条、第四十五条、第一百〇三条第 4 项、第 16 项、第 22 项,给予北京市朝阳区康辉老年公寓医务室黄牌警示的处理，并追回违规费用。目前，医疗机构违规费用已全部退回。

案例8：医保管理混乱、超医保限定使用医保基金

在2024年打击欺诈骗保专项检查中，发现北京市朝阳区首开寸草养老照料中心医务室存在医保管理混乱、治疗项目收费数量与操作数量不符、康复治疗超医保规定期限支付等违反医保规定的情况。依据《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议 书》(养老机构内设医疗机构)第一百〇三条第4 项、第23 项, 给予北京市朝阳区首开寸草养老照料中心医务室违约通告的处理，并追回违规费用。目前，医疗机构违规费用已全部退回。

案例9：医保管理混乱、诊断与治疗用药不一致

在2024年打击欺诈骗保专项检查中，发现北京市华医堂居家养老服务有限责任公司医务室存在医保管理混乱、单独开具耗材、诊断与用药不符等违反医保规定的情况。依据《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书》(养老机构内设医疗机构)第十二条、第一百〇三条第 4 项、第 11 项,给予北京市华医堂居家养老服务有限责任公司医务室违约通告的处理，并追回违规费用。目前，医疗机构违规费用已全部退回。

北京市朝阳区医疗保障局

2025年4月29日