关于朝阳区2023年第2期典型案例曝光的通报

为贯彻落实国家和市医保局2023年“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动的要求，持续加大打击医保基金违法违规行为力度，提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力，筑牢医保基金安全防线，震慑违法行为，强化遵法守法意识，提升社会对医保基金使用违法违规行为的识别力，北京市朝阳区医保局选取了3起典型案例进行曝光。望各定点医疗机构、医保医师引以为戒。

一、北京市朝阳区呼家楼第二社区卫生服务中心部分治疗项目无相关记录、对下属社区卫生服务站监管不力

2021年12月，医保部门收到“朝阳区呼家楼第二社区卫生服务中心骗保”的投诉举报案件。医保部门通过数据分析、现场核查、询问谈话等，发现北京市朝阳区呼家楼第二社区卫生服务中心存在部分治疗项目无相关记录、对下属社区卫生服务站监管不力等问题，涉及违规费用161975.55元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，给予北京市朝阳区呼家楼第二社区卫生服务中心黄牌警示，并追回违规费用。目前，损失的医保基金已追回。

二、北京市朝阳区呼家楼街道东大桥社区卫生服务站部分治疗项目无相关记录、违反诊疗常规

2021年12月，医保部门收到“朝阳区呼家楼第二社区卫生服务中心骗保”的投诉举报案件。医保部门通过数据分析、现场核查、询问谈话等，发现北京市朝阳区呼家楼街道东大桥社区卫生服务站存在部分治疗项目无相关记录、违反诊疗常规等问题，涉及违规费用115887.01元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，给予北京市朝阳区呼家楼街道东大桥社区卫生服务站黄牌警示，并追回违规费用。目前，损失的医保基金已追回。

三、使用自己的社保卡为亲属开药

2022年4月，朝阳区医保局数据筛查时发现线索，参保人张某使用自己以及其爱人社保卡给亲戚开药。朝阳区医保局通过调查，发现张某为某医药公司代表，2017年4月---2019年3月间，为完成指标业绩在定点医疗机构拿自己及爱人社保卡开取其所在公司药物给亲戚。经核查，共涉及违规费用54450.32元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，责令蒋某退回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。目前，损失的医保基金已追回。

北京市朝阳区医疗保障局

2023年4月25日